martes, 13 de noviembre de 2012

Todo sobre este curso


CURSO DE ATENCIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
EN EL PRE E INTRAHOSPITALARIO
Nivel:
Capacitación postgrado para médicos y alumnos de los últimos años de medicina.
Duración:

(8 semanas) El curso bajo el formato de blended learning, consta de encuentros virtuales semanales y una fase presencial (5 encuentros presenciales teórico-práctico).


POBLACIÓN OBJETIVO
Alumnos avanzados de la carrera de medicina y médicos.
Grupos de hasta 30 personas por curso.
Duración del curso: 8 semanas.
Modalidad aplicable: 4 cursos por año.

Objetivos específicos:

·         Comprender  las prioridades en el manejo del enfermo politraumatizado
·         Ser capaz de valorar de manera rápida y precisa las necesidades de tal enfermo
·         Ser capaz de reanimar y estabilizar a este grupo de enfermos
·         Ser capaz de organizar un equipo de profesionales en su propio hospital (Visión global).
·         Adquirir habilidades y destrezas en el manejo inicial del paciente politraumatizado.

CLASES TEÓRICO PRÁCTICAS

·         Se dividirá el total (30 cursillistas) en 3 grupos de 10. A cada uno se le designará comenzar a analizar la parte teórica de una de las tres unidades. La duración en esta instancia será igual para todos los grupos (1 hora). Se hará una puesta en común de lo analizado por cada grupo.
·         Luego, cada grupo de 10 se subdividirá en 2 grupos de 5: Teniendo en cuenta los conceptos trabajados en la primera parte, se abordarán los contenidos desde la práctica. Estas instancias se trabajarán con maniquíes (adultos y pediátricos), simuladores para intubación y canalización, tablas de estricación, collares cervicales, férulas, cánulas, estudios por imágenes, etc. a través de los cuales se podrá experimentar y recrear situaciones cotidianas de trauma.
·         Finalmente, el docente conceptualizará lo trabajado teniendo como recurso power point con fotos y videos sobre las diferentes temáticas.


Cronograma 




EVALUACIÓN:
  • Cada módulo se evaluará con una prueba múltiple choise, la cual se pondrá a disposición en el blog un día antes de las actividades presénciales.
  • Durante las actividades presénciales, los alumnos serán evaluados durante las diferentes actividades prácticas estipuladas en el cronograma.
  • La aprobación del curso será para aquellos alumnos que, habiendo aprobado un examen múltiple choice, (confeccionado en base a todos los temas del curso), aprueben también la teatralización de una situación de accidente en la cual se evaluarán los conocimientos teórico- prácticos.

domingo, 11 de noviembre de 2012

Esquema de la Unidad N° 1



EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO

· Objetivos

· Introducción

· Preparación
  Fase Prehospitalaria.
  Fase Hospitalaria.
  Triage.
  Múltiples Lesionados.
  Accidentes Masivos

· Revisión Primaria
  Mantenimiento de la Vía Aérea con Protección de la Columna Cervical
  Respiración y Ventilación
  Circulación con Control de la Hemorragia
  Discapacidad (Evaluación Neurológica)
  Exposición (Control del Ambiente)
· Reanimación
  Vía Aérea
  Respiración/Ventilación/Oxigenación Circulación y Control del Sangrado

· Anexos a la Revisión Primaria y a la Reanimación
  Monitorización Electrocardiográfica
  Catéteres Urinarios y Gástricos
  Otras Monitorizaciones
  Exámenes Radiológicos y Estudios Diagnósticos

· Consideraciones de la Necesidad para Trasladar al Paciente

· Revisión Secundaria
  Historia-Examen Físico.
· Anexos a la Revisión Secundaria. Reevaluación. Cuidados Definitivos · Desastres

· Registros y Consideraciones Legales
  Registros
  Consentimiento para el Tratamiento
  Evidencia Forense.






Resumen del Capítulo Bibliografía

MÓDULO 1: Atención inicial del politraumatizado


OBJETIVOS



Al término de este capítulo el participante será capaz de demostrar su habilidad para aplicar los principios de atención médica de emergencia al paciente politraumatizado. Específicamente, el médico podrá:

· Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del paciente politraumatizado.

· Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y en la secundaria, en la atención del paciente politraumatizado.

· Aplicar las pautas y las técnicas que se deben utilizar en las fases de reanimación inicial y de atención definitiva del tratamiento del paciente politraumatizado.

· Identificar la forma en que la historia médica del paciente y los detalles del evento contribuyen a la identificación de lesiones.

· Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y el tratamiento del paciente traumatizado y realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.

· Realizar la evaluación y el tratamiento iniciales en un paciente politraumatizado simulado, efectuando las prioridades en secuencia correcta y explicando las técnicas de manejo durante el tratamiento inicial y la estabilización.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y del establecimiento de la terapia que salve la vida del paciente. Debido a que el tiempo es esencial, es recomendable establecer un abordaje sistemático, fácil de revisar y de aplicar. A este pro­cedimiento se le denomina "evaluación inicial", e incluye:

• Preparación.

• Triage.

• Revisión primaria (ABCDE).

• Reanimación.

• Anexos para la revisión primaria y reanimación.

• Consideraciones de eventual traslado del paciente.

• Revisión secundaria (revisión de cabeza a pies e historia del paciente).

• Anexos para la revisión secundaria.

• Reevaluación y monitorización continuos después de la reanimación.

• Cuidados definitivos.


IMPORTANTE


Tanto la revisión primaria como la secundaría deben realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado del paciente e iniciar cualquier tratamiento que sea necesario al momento de encontrar los cambios desfavorables.

En este capítulo, la secuencia de evaluación se presenta como una progresión longitudinal de los eventos. En la situa­ción clínica real, muchas de estas situaciones se producen en forma paralela o simultánea. La progresión lineal o longitudi­nal ofrece al médico la oportunidad de repasar mentalmente el desarrollo y el progreso de la reanimación en trauma.

El ATLS® (Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma) intenta guiar la evaluación y la reanimación del su­jeto lesionado. Se necesita de buen juicio para determinar qué intervenciones se deben realizar, ya que no todos los in­dividuos requieren ser sometidos a todos los procedimientos.

PREPARACIÓN

Cómo me preparo con miras a una transición fluida entre el ambiente prehospitalario y el hospitalario?
La preparación para la atención del paciente politraumatizado se realiza en dos escenarios clínicos diferentes, los cuales comprenden la fase prehospitalaria, en donde todas las acciones deben ser coordinadas con los médicos que se encuentran en el hospital que recibirá al paciente y luego en la fase hospitalaria donde se deben realizar preparativos para facilitar la reanimación rápida del paciente traumatizado.



FASE PREHOSPITALARIA

Una coordinación adecuada con el grupo de atención pre­hospitalaria puede hacer más expedito el tratamiento del paciente en el sitio del accidente. El sistema prehospitalario debe estar organizado de tal forma que el hospital sea no­tificado del traslado del paciente antes de que éste sea eva­cuado del sitio del evento. Esto permite que en el hospital se hagan los ajustes necesarios para que los miembros del "equipo de trauma" estén preparados, de tal manera que todo el personal y recursos que puedan necesitarse estén presentes en el departamento de emergencias en el mo­mento en que el paciente sea recibido. Durante la fase prehospitalaria se debe hacer énfasis en el mantenimiento de la vía aérea, en el control de hemorragias externas y shock, en la inmovilización adecuada del paciente y en el traslado in­mediato al lugar más cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado en trauma. Deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo de atención en el sitio del accidente. (Ver Hoja de Flujo 1, Esquema de Toma de Decisiones de Triage). 

También se debe enfatizar la nece­sidad de obtener y reportar la información necesaria para realizar un triage hospitalario; por ejemplo, la hora en que ocurrió la lesión, los sucesos relacionados con ésta y la his­toria del paciente, etc. Los mecanismos de lesión pueden sugerir tanto el grado de la lesión como lesiones específicas que deberán descartarse en el paciente. El Comité de la Asociación de Técnicos Paramédicos de Urgencias relacionado al Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma a nivel Prehospitalario a establecido los tópicos de la aten­ción prehospitalaria para el paciente traumatizado.





FASE INTRAHOSPITALARIA

Es fundamental planificar con anticipación los re­querimientos básicos antes de la llegada del paciente al hos­pital. En forma ideal, debe existir una área específica para la atención de los pacientes politraumatizados. El equipo adecuado para manejo de la vía aérea (por ejemplo, la­ringoscopios, tubos traqueales, etc.) debe estar organizado, probado y localizado de tal forma que esté accesible en forma inme­diata. Cuando el paciente llega, las soluciones intravenosas de cristaloides deben estar tibias, accesibles y listas para la infusión. El equipo para monitorización debe estar listo en forma inmediata. Se debe disponer de un sistema para recibir apoyo médico extra en los casos que así lo requieran. Es indispensable asegurar la presencia inmediata del per­sonal de laboratorio y de rayos X. Idealmente, deben existir convenios previos y vigentes con hospitales y centros de trauma que puedan recibir al paciente (Referencia: Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Recursos para la Atención óptima del Paciente Traumatizado).

Un componente indispensable en el programa hospitalario de trauma es realizar periódicamente revisiones de la atención a través de un proceso para mejorar la calidad.

Todo el personal que entra en contacto con el pa­ciente debe mantener protecciones para evitar contraer una enfermedad infectocontagiosa, siendo las más impor­tantes la hepatitis y el síndrome de inmunodeficiencia ad­quirida (SIDA).Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y otras organizaciones sanitarias recomiendan enérgicamente el uso de precauciones univer­sales establecidas (por ejemplo: uso de mascarillas, lentes, pechera y calzas impermeables y guantes) cada vez que se tiene contacto con los fluidos corporales del paciente. El Comité de Trauma (COT) del Colegio Americano de Ciru­janos recomienda e insiste en que éstas son precauciones mínimas que deben considerarse. En los Estados Unidos, éstas son también un requisito de la Administración de Salud y Seguridad Laboral (OSHA).

TRIAGE
Triage es el método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y en los recursos disponibles para su atención, el tratamiento se lleva a cabo en base a las prioridades del ABC (A: Vía aérea con control de la columna cervical, B: Respiración y C: Circulación con control de hemorragias), como se esbozará en este capítulo. El triage también debe ser aplicado en el sitio del accidente en el momento de seleccionar el hospital al cual se trasladará al accidentado. Es responsabilidad del personal prehospitalario y de su director médico que los pacientes, según sus lesiones, sean trasladados al hospital adecuado. Es inapropiado que el personal prehospitalario lleve a un paciente politraumatizado grave a un hospital no especializado en trauma, cuando se tiene acceso a un centro de trauma. (Ver Hoja de Flujo I, Esquema de Toma de Decisiones de Triage -Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, Recursos para la Atención Óptima del Paciente Traumatizado-). La calificación prehospitalaria en trauma es útil para iden­tificar a los pacientes gravemente lesionados que deben ser transportados a un centro de trauma. (Ver módulo 15, Escenarios de Triage, y módulo 10, Scores de Trauma Pediátrico). Generalmente existen dos tipos de situaciones de triaje masivos o desastres.

VER powerpoint. con voz en off    http://curso-de-trauma.blogspot.com.ar/2012/11/esquema-de-la-unidad-n-1.html
VER video informativo sobre el método de triage  http://curso-de-trauma.blogspot.com.ar/2012/11/metodo-triaje-start-doblado-al.html




MÚLTIPLES LESIONADOS


Cuando e| número de pacientes y la gravedad de sus lesio­nes no sobrepasa la capacidad del hospital para proporcio­nar la atención médica necesaria, se atiende primero a los pacientes con problemas que ponen en peligro inmediato la vida y los que tienen lesiones múltiples. 

El uso de protocolos de atención prehospitalaria y la posibilidad de tener indicaciones médicas mediante comu­nicación directa pueden facilitar y mejorar el tratamiento que se inicia en el sitio del accidente. Con el fin de asegu­rar/mejorar la calidad de la atención, es esencial realizar en forma periódica, revisiones multidisciplinarias evaluando el tratamiento administrado. 

ACCIDENTES MASIVOS O DESASTRES

Cuando el número de pacientes y la gravedad de sus lesio­nes sobrepasan la capacidad de los recursos hospitalarios y luego debe tratarse primero a los pacientes que tienen mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, de equipo, de material y de personal.





REVISIÓN PRIMARIA


Cuál es la forma simple y rápida de evaluar a un paciente en 10 segundos?

Los pacientes se evalúan y las prioridades de tratamiento se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.

En el traumatizado grave, las prioridades lógicas de tratamiento deben establecerse en base a una evaluación completa del paciente. Las funciones vitales del paciente se deben eva­luar en forma rápida y eficiente. El manejo del paciente debe consistir de una revisión primaria rápida, de una reanimación y restauración de sus funciones vitales, de una revisión secundaria más detallada y completa, para llegar finalmente al inicio del tratamiento definitivo.

Este proceso constituye el llamado ABCDE de la aten­ción del trauma y, permite identificar las situaciones que ponen en peligro inmediato la vida, cuando se sigue la siguiente secuencia:

1. Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical

2. Respiración y ventilación

3. Circulación con control de hemorragias

4. Déficit neurológico

5. Exposición/ Control ambiental: Desvestir completa­mente al paciente, pero previniendo la hipotermia.

Durante la revisión primaria, se identifican las situa­ciones que ponen en peligro la vida y simultáneamente se inicia su tratamiento. En este capítulo y, con el propósito de darle mayor claridad a la descripción, las prioridades en la evaluación y los procedimientos de manejo se exponen en forma secuencia!, por separado y ordenados según su Importancia. Sin embargo, frecuentemente, estos pasos se desarrollan en forma simultánea.

Las prioridades para la atención del paciente pediátrico son básicamente las mismas que para el adulto. Si bien las cantidades de sangre, líquidos y medicamentos, el tamaño del niño, el grado de pérdida de calor y las características de las lesiones pueden ser diferentes, la evaluación y las prioridades de tratamiento son iguales. Los problemas específicos que ca­racterizan al paciente pediátrico traumatizado se describen en el módulo 10, Edades Extremas: A. Trauma Pediátrico.

Las prioridades para la atención de la mujer embarazada son similares a las de aquellas que no están embarazadas, pero se deben tener en cuenta los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo que pueden modificar la respuesta de la paciente, al trauma. El reconocer en forma temprana el embarazo, mediante la palpación del abdomen para detectar un útero grávido, los exámenes de laboratorio (HCG: gonadotrofina coriónica humana) y una evaluación fetal temprana son importantes para la sobrevida materna y fetal. Los problemas específicos de la paciente embarazada se describen en el Capitulo 12, Trauma en la Mujer.

El trauma es una causa común de muerte en los ancia­nos. Al aumentar la expectativa de vida, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer sobrepasan la incidencia de trauma como las causas principales de muerte. Es intere­sante que, según el sistema de calificación de gravedad de las lesiones (ISS), el riesgo de muerte por cualquier tipo de lesión en los niveles bajos y moderados de gravedad, es mayor en el hombre que en la mujer de edad avanzada. Las a maniobras de reanimación en este grupo requieren aten­ción especial. El proceso de envejecimiento disminuye la reserva fisiológica del paciente anciano traumatizado. Las cardiopatías, las neumopatías y las enfermedades metabólicas crónicas pueden disminuir la capacidad del paciente para responder a la lesión, en la misma forma en que los pacientes jóvenes son capaces de compensar el estrés fisio­lógico que les causa la lesión. Las enfermedades asociadas, como la diabetes, la insuficiencia cardiaca congestiva, la enfermedad coronaria, las enfermedades respiratorias res­trictiva u obstructiva, las coagulopatías, las hepatopatías y la vasculopatía periférica son más frecuentes y afectan en forma negativa la evolución después de una lesión, en un paciente anciano. El uso crónico de medicamentos puede alterar la respuesta fisiológica normal a la lesión. General­mente, una ventana terapéutica estrecha lleva a reanimar en exceso o en forma insuficiente a esta población de pacien­tes, por lo que se requiere de una monitorización invasiva temprana como un complemento invaluable para el trata­miento. A pesar de estos hechos, cuando su tratamiento es adecuado la mayoría de los pacientes ancianos traumatiza­dos se recuperarán y regresarán al estado previo a la lesión. La reanimación rápida y agresiva, unida al reconocimiento temprano de enfermedades preexistentes y al uso de medi­camentos previos a la lesión, puede mejorar la sobrevida de este grupo. (Ver módulo 11, trauma en pacientes de edades extremas -Trauma Geriátrico-).


VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

En la evaluación del traumatizado, lo primero que se debe examinar es la vía aérea superior, para determinar si está permeable. Esta evaluación rápida para detectar signos de obstrucción de la vía aérea debe incluir la inspección, buscando cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibu­lares o de la tráquea y/o de la laringe que pueden causar obstrucción de la vía aérea. Se deben realizar las maniobras para establecer una vía aérea permeable protegiendo simul­táneamente la columna cervical. La elevación del mentón y el levantamiento de la mandíbula (hacia arriba y adelante) son las maniobras recomendadas para cumplir con este objetivo.
Si el paciente es capaz de hablar, es muy probable que su vía aérea no tenga compromiso inmediato; sin embargo, es prudente realizar evaluaciones repetidas de la permea­bilidad de la vía aérea. Adicionalmente, los pacientes con lesión cráneo en cefálica grave con alteración en el estado de




• Figura 1-2 Si se necesitara retirar temporalmente los dispositivos de fijación, un miembro del equipo de trauma debe mantener la cabeza y el cuello alineados y firmes.



conciencia que en la escala de coma de Glasgow es de 8 o menor, generalmente requieren la colocación de una vía aérea definitiva. El hallazgo de respuestas motoras no co­ordinadas sugiere fuertemente la necesidad de un manejo definitivo de la vía aérea. El tratamiento de la vía aérea pediátrica requiere del conocimiento de rasgos anatómicos únicos, como son la posición y el tamaño de la laringe en los niños, así como del equipo especial para ellos. (Ver módulo 10, trauma en pacientes de edades extremas -Trauma Pediátrico-).

Mientras se evalúa y maneja la vía aérea del paciente, se debe tener gran precaución para evitar movimientos ex­cesivos de la columna cervical. Al establecer o mantener la vía aérea se debe evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y el cuello del paciente. Los anteceden­tes del accidente pueden servir de base para sospechar una pérdida de la estabilidad de la columna cervical. El examen neurológico aislado no excluye una lesión de la columna cervical. Se debe obtener y mantener una pro­tección adecuada de la médula espinal con dispositivos de fijación apropiados. Si se necesitara retirar temporal­mente los dispositivos de fijación, un miembro del equipo de trauma debe mantener la cabeza y el cuello alineados y firmes. (Fig. 1-2). Los dispositivos de fijación deben man­tenerse colocados hasta que se haya descartado una lesión de columna cervical puesto que la protección de la columna y de la médula espinal es un principio crítico importante de tratamiento. Una vez que se han resuelto los problemas que ponen la vida en peligro en forma inmediata o potencial, se deben obtener radiografías de la columna cervical para confirmar o excluir una lesión. Se debe suponer la exis­tencia de lesión de columna cervical en cualquier paciente con trauma multisistémico, especialmente si se presenta con alteración del estado de conciencia o con traumatismo cerrado arriba de la clavícula. (Ver módulo 7, Trauma de la Columna Vertebral y de la Médula Espinal). Se deben realizar todos los esfuerzos paraidentificar, rápidamente,

•A pesar de los esfuerzos, incluso del médico más prudente y atento, hay circunstancias en las que el tratamiento de la vía aérea es excepcionalmente difícil y ocasionalmente imposible de realizar. Generalmente, no se pueden prever fallas en el equipo; por ejemplo, que se funda el foco del laringoscopio, que el globo del tubo tenga una fuga debido a que el procedimiento fue muy com­plicado y se rompió con los dientes del paciente, durante la intubación.

• Otro peligro trágico es el del paciente que no puede ser intubado después de habérsele paralizado farmacológicamente, o aquel a quien no se le puede realizar una vía aérea quirúrgica rápida, a causa de su obesidad.

• El intento de intubación endotraqueal en un paciente con una fractura de laringe no diagnosticada o con ruptura incompleta de la vía aérea superior puede precipitar la obstrucción total o la ruptura completa de la vía aérea. Esto puede ocurrir en ausencia de hallazgos clínicos que sugieran la posibilidad de un problema en vía aérea o, cuando la urgencia de la situación indica la necesidad inmediata de asegurar la vía aérea o la ventilación.

Aunque estos peligros no siempre se pueden preve­nir, debe anticiparse la posibilidad de que ocurran y realizar los preparativos para disminuir su impacto.

Peligros latentes 

Puede ser difícil diferenciar entre los problemas ventilatorios y un compromiso de la vía aérea.

• Un paciente puede estar profundamente disneico y polipneico, dando la impresión de que su problema principal puede estar relacionado con una vía aérea inadecuada. Si el problema de venti­lación es secundario a un neumotórax o a un neumotórax a tensión, la intubación con ventilación vigorosa con dispositivo de bolsa-reservorio puede dar lugar a un mayor deterioro del paciente.

• Cuando en un paciente inconsciente son necesa­rias la intubación y la ventilación, el procedimiento puede enmascarar o agravar un neumotórax, por lo que se debe reevaluar el tórax del paciente. Después de la intubación y el inicio de la venti­lación, se debe realizar una radiografía del tórax tan pronto como sea posible.

RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN

La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria. Para asegurar la máxima oxi­genación y la eliminación de anhídrido carbónico, es indispensable un intercambio gaseoso adecuado. La ven­tilación necesita una función adecuada de los pulmones, de la pared torácica y del diafragma. Cada una de estas estructuras debe examinarse y evaluarse rápidamente. Para evaluar en forma adecuada los movimientos del tórax durante la ventilación, el tórax del paciente debe estar ex­puesto. Primeramente se debe auscultar para determinar el flujo de aire a los pulmones. La percusión puede ayudar a detectar la presencia de aire o de sangre en la cavidad pleural. La inspección y la palpación pueden detectar lesiones de la pared torácica que comprometen la venti­lación.

Las lesiones que pueden alterarla ventilación en forma aguda son: el neumotórax a tensión, el tórax inestable con contusión pulmonar, el hemotórax masivo y el neumotórax abierto. Estas lesiones deben ser identificadas en la revisión primaria. El neumotórax o hemotórax simple, las costillas fracturadas y la contusión pulmonar pueden comprometer la ventilación en un grado menor y, gene­ralmente, se identifican en la revisión secundaria.


CIRCULACIÓN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
Los aspectos que se deben considerar incluyen volumen cir­culante, gasto cardiaco y hemorragia.

Volumen sanguíneo y gasto cardiaco

La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible más importante secundaria al trauma. Después de un traumatismo, la hipotensión debe considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario; por lo tanto, es esencial realizar una revisión rápida y precisa del estado hemodinámico del paciente traumatizado. Los datos de observación clínica que, en segundos, dan infor­mación clave son: el nivel del estado de conciencia, el color de la piel y el pulso.

Estado de conciencia: al disminuir el volumen circu­lante, la perfusión cerebral se altera en forma crítica e impor­tante, dando lugar a una alteración en el nivel de conciencia. Sin embargo, el paciente puede estar consciente y haber per­dido una gran cantidad de sangre.

Color de la piel: observar este es de gran utilidad en la evaluación del paciente traumatizado e hipovolémico. Después de un traumatismo, un paciente con piel rosada, especialmente en la cara y en las extremidades, rara vez estará gravemente hipovolémico. Por el contrario, la presencia de una cara color ceniza y la palidez acentuada de las extremi­dades se consideran datos evidentes de hipovolemia.

Peligros latentes

El trauma no respeta a ningún tipo de pacientes. Los ancianos, los niños, los atletas y otros con problemas médicos crónicos no responden a la pérdida de volumen en forma similar y ni siquiera en forma "normal".

• Los pacientes ancianos sanos tienen una capa­cidad limitada para aumentar su frecuencia car­diaca en respuesta a la pérdida sanguínea; de esta manera, se pierde uno de los signos tempranos de disminución de volumen, la taquicardia. En los pa­cientes ancianos, la presión sanguínea tiene poca correlación con el gasto cardiaco. El tratamiento con anticoagulantes ante condiciones médicas como fibrilación auricular, enfermedad coronaria y cuadros de isquemia transitoria pueden conducirá una hemorragia aun mayor.

• En el otro extremo, los niños tienen una reserva fisiológica increíble y frecuentemente demuestran pocos signos de hipovolemia, incluso después de una disminución importante de volumen. Cuando sufren algún deterioro, lo hacen en forma precipi­tada y catastrófica.

• El atleta bien entrenado tiene mecanismos com­pensatorios similares, normalmente está relativa­mente bradicárdico y con la pérdida sanguínea no muestra el nivel acostumbrado de taquicardia.

• También es frecuente que la historia "AMPLIA", que se describe más adelante en este capítulo, no se pueda obtener, y que el equipo que atiende al paciente no esté al tanto de los medicamentos que el paciente usa para el manejo de sus enfer­medades crónicas.

• Lo adecuado es anticipar la posibilidad de proble­mas y ser escépticos con respecto al aparente es­tado hemodinámicamente "normal" del paciente.

Pulso
Los pulsos más accesibles para la exploración son los centrales (femoral y carotídeo); los que deben ser evaluados bilateralmente, buscando su amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos periféricos llenos, lentos y con ritmo regular, generalmente indican una relativa normovolemia en un paciente que no ha estado en tratamiento con agentes beta-bloqueadores. El pulso rápido y débil es signo temprano de hipovolemia, aunque también puede tener otras causas. Una frecuencia normal de pulso no asegura una normovolemia. Un pulso irregular es, por lo general, una advertencia de disfunción cardiaca en potencia. La ausencia de pulsos centrales, cuando ésta no se atribuye a factores locales, indica la necesidad de instituir medidas inmediatas de reanimación para restablecer el volumen sanguíneo perdido y un gasto cardiaco adecuado, y así evitar la muerte.

Peligros latentes 

A pesar de prestar la atención adecuada a todos los detalles del manejo de un paciente con trauma cerrado de cráneo, puede haber un deterioro neurológico que, frecuentemente se produce en forma rápida. El intervalo de lucidez que con frecuencia se asocia a un hematoma epidural agudo es un ejemplo de la situación en que el paciente "hablará y morirá".

La detección oportuna y temprana de cambios me­diante una reevaluación frecuente puede minimizar este problema. Puede ser necesario regresar a la revisión primaria y confirmar que el paciente tenga una via aérea segura, ventilación y oxigenación apro­piadas y una adecuada perfusión cerebral.

La consulta con el neurocirujano debe solicitarse en forma precoz para que guie los esfuerzos adiciona­les de tratamiento.

Hemorragia

La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisión primaria. La rápida pérdida de sangre hacia el exterior se controla mediante presión directa sobre la herida. Las férulas neumáticas también pueden ayudar a controlar la hemorragia, debiendo éstas ser transpa­rentes, lo que permite observar el sangrado. No se deben utilizar torniquetes excepto en circunstancias inusuales, como la amputación traumática de una extremidad), ya que lesionan los tejidos y causan isquemia distal. El uso de pinzas hemostáticas hace perder tiempo y puede lesionar estructuras vecinas, como nervios y venas. Los sitios más importantes de una hemorragia mayor oculta son: dentro de cavidad torácica o abdominal, .hacia tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo importante, en el espacio retroperitoneal debido a una fractura de pelvis, o como resultado de una herida penetrante en el torso.

DÉFICIT NEUROLÓGICO (EVALUACIÓN NEUROLÓGICA) 

Al final de la revisión primaria se realiza una rápida evalua­ción neurológica. Esta evaluación pretende establecer el nivel de conciencia, así como el tamaño y la reacción de las pupilas del paciente, los signos de lateralización y el de lesión medular.

La evaluación neurológica mediante la Escala de Coma de Glasgow es un método simple y rápido para determi­nar el nivel de conciencia, y tiene carácter pronóstico (par­ticularmente la mejor respuesta motora). Si no se realiza durante la evaluación primaria, deberá realizarse como parte de una exploración neurológica más completa y cuantitativa durante la evaluación secundaria. (Ver módulo 6, Trauma Craneoencefálico, y Scores de Trauma: Revisado y Pediátrico).

El compromiso del estado de conciencia del paciente puede deberse a una disminución de la oxigenación y/o de la perfusión cerebral puede ser la consecuencia directa de un traumatismo cerebral.. Las alteraciones de conciencia, la hipoglucemia, el alcohol, los narcóticos y/u otras drogas también pueden alterar el estado de conciencia del paciente; sin em­bargo, cuando éstas se descartan como causa del problema, siempre debe considerarse, hasta no demostrar lo contrario, que una alteración en la conciencia se debe a una lesión traumática del sistema nervioso central.


EXPOSICIÓN / CONTROL AMBIENTAL
Para facilitar el examen y una evaluación completa, el paciente debe ser desvestido totalmente, lo que generalmente requiere cortar la ropa, Después de que se le quita la ropa y se ha completado la evaluación al paciente, es importante cubrirlo con cobertores tibios o con dispositivos externos para calefacción, evitando así que presente hipotermia en la sala de emergencias. La sala de examen debe mantenerse a una temperatura templada, debiendo calentar las solucio­nes endovenosas antes de administrarlas. Lo más importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atención médica.

REANIMACIÓN

Para maximizar la supervivencia del paciente es esencial re­alizar una reanimación agresiva y, en cuanto se identifican, tratar las lesiones que ponen en peligro la vida. La reani­mación también debe ceñirse a la secuencia del ABC.
VÍA AÉREA

Ante el riesgo potencial de compromiso de vía aérea, ésta se debe asegurar y proteger en todos los pacientes. En muchos casos será suficiente realizar las maniobras de tracción del maxilar inferior.

Peligros latentes

Los pacientes traumatizados pueden llegar hipotérmicos al servicio de emergencias, y algunos de aquéllos que requieren transfusiones masivas y reanimación con cristaloides pueden presentar hipotermia a pesar de esfuerzos agresivos para mantener la temperatura corporal. El problema puede disminuirse mediante el control temprano de la hemorragia y esto puede requerir de una intervención quirúrgica o de que se aplique algún dispositivo externo para disminuir el volumen pélvico en cierto tipo de fracturas pélvicas. Los esfuerzos por recalentar al paciente y prevenir la hipotermia deben considerarse tan importantes como cualquier otro componente de la revisión pri­maria o de la fase de reanimación.

RESPIRACIÓN / VENTILACIÓN / OXIGENACIÓN

La intubación endotraqueal es la forma definitiva de controlar la_vía aérea en los pacientes que la tienen com­prometida, ya sea por causas mecánicas, por problemas ventílatenos o porque se encuentran inconscientes. Este procedimiento se debe realizar protegiendo la columna cervical, en forma continua. En aquellos casos en que la entubación endotraqueal está contraindicada o no puede realizársele debe establecer la vía aérea quirúrgica. Un neumotórax a tensión compromete la ventilación y la cir­culación en forma dramática y aguda y, si se sospecha, se debe realizar una descompresión torácica inmediata. Todo paciente traumatizado debe recibir oxigeno suplementario. Si no está intubado, lo debe recibir mediante una masca­rilla con reservorio para obtener una óptima oxigenación. El uso del oxímetro de pulso es muy valioso para asegurar una saturación adecuada de hemoglobina. (Ver módulo 2, Manejo de la Vía Aérea y de la Ventilación).

CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA

El control definitivo de la hemorragia es esencial y la re­posición del volumen intravascular es de primordial im­portancia. Se debe establecer un mínimo de dos vías intravenosas de tamaño grande. La velocidad de admi­nistración de líquidos es proporcional al diámetro interno.





Peligros latentes

El médico puede encontrarse en situaciones en las que alguna anormalidad anatómica (por ejem­plo, estenosis de uretra o hipertrofia prostética) impide la colocación de una sonda vesical a pesar de emplear una técnica cuidadosa. Se debe evitar la manipulación excesiva de la uretra o el uso de instrumentos especializados por un médico no es­pecialista. Ante esta eventualidad, es esencial con­sultar al urólogo, en forma temprana.

del catéter e inversamente proporcional a su longitud, y no depende del tamaño de la vena en la que el catéter se localiza. De preferencia se deben instalar las vias venosas periféricas en las extremidades superiores. Otras líneas peri­féricas, venodisecciones y líneas venosas centrales se deben utilizar según se necesiten, de acuerdo con la destreza del médico tratante. (Ver módulo 3, Evaluación y Manejo del Shock).

Al momento de instalar los catéteres endovenosos se debe extraer sangre para determinar la clasificación sanguínea, para realizar pruebas cruzadas, estudios he-matológicos y químicos básales, incluyen pruebas de em­barazo para las mujeres en edad fértil. La reanimación agresiva y continua con reposición de volumen no es un susti­tuto al control definitivo de la hemorragia; este control defini­tivo puede incluir operación, angío embolización y estabilización pélvica. De inmediato, se debe iniciar una terapia vigorosa con soluciones salinas balanceadas. Esta terapia endovenosa en forma de bolos suele requerir la administración de la 2 litros de solución para tener una respuesta apropiada en el paciente adulto. Todas las soluciones intravenosas se deben calentar, ya sea mediante almacenamiento en un ambiente tibio (37 a 40° C) o mediante dispositivos para su calentamiento.


El estado de shock asociado al trauma es, la mayoría de las veces, de origen hipovolémíco. Si el paciente se mantiene sin respuesta a la terapia intravenosa de bolos, se puede requerir de la administración de sangre.

La hipotermia puede estar presente a la llegada del pa­ciente o puede desarrollarse en el departamento de emergen­cias en un paciente desnudo, por la administración rápida de líquidos a temperatura ambiente o de sangre refrigerada. La hipotermia es una complicación potencialmente letal en el paciente traumatizado, y deben tomarse medidas agresi­vas para prevenir la pérdida de calor y para restablecer la temperatura corporal a lo normal. La temperatura del área de reanimación debe aumentarse para disminuir la pérdida de calor corporal. Se recomienda el uso de un calentador de líquidos de alto flujo o un horno de microondas para calentar las soluciones cristaloides a 39° C. Sin embargo, la sangre y sus derivados no deben ser calentados en un horno de microondas. (Ver módulo 3, Shock).


ANEXOS DE LA PREVISIÓN PRIMARIA Y DE LA REANIMACIÓN

Los anexos que se usan durante las fases de revisión primaria y de reanimación incluyen: monitorización cardiográfica, frecuencia ventílatoría, gasometría en sangre arterial, oximetría de pulso y presión sanguínea. La colocación de catéteres urinario y gástrico, así como exámenes radiológicos y estudios diagnósticos.

MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA

Todos los pacientes politraumatizados requieren de una monitorización electrocardiografía! (EKG). Las disritmias, incluyendo taquicardia inexplicable, fibritación auricular, extrasístoles ventriculares y cambios en el segmento ST, pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado. La actividad eléctrica sin pulso (AESP, previamente llamada disociación electromecánica puede ser indicativa de taponamiento cardiaco, de neumotórax a tensión y/o de hipovolemia grave. Cuando se presentan bradicardia, conducción aberrante y extrasístoles, se debe sospechar hipoxia e hipoperfusión, en forma inmediata. La hipotermia extrema también produce este tipo de disritmias.



CATÉTERES URINARIOS Y GASTRICOS


La colocación de sondas en vías urinarias y en estómago debe ser considerada como parte de la fase de reanimación. Se debe enviar de manera rutinaria una muestra de orina para análisis de laboratorio.

Sondas urinarias

La diuresis horaria es un parámetro indicador muy sensible del estado de la volemia del paciente y refleja la perfusión renal. La monitorización de la diuresis horaria se puede realizar de mejor forma colocando una sonda vesical tipo Foley. La colocación, de sonda vesical transuretral está contraindicado para uretral. La ruptura uretral se debe sospechar si existe:

• sangre en el meato uretral

• equimosis perineal

• hematoma en el escroto

• próstata elevada o no palpable

• fractura pélvica.

De acuerdo con esto, la sonda urinaria no se debe insertar antes de hacer un examen rectal y de genitales la sospecha de una lesión de uretra, se debe confirmar la ésta mediante una uretrografía retrógrada antes de insertar la sonda.


Peligros latentes 

• La colocación de una sonda gástrica puede inducir vómito o náusea y en esta forma puede causar el problema que su colocación trata de prevenir, la bronco aspiración. Debe contarse con un equipo de aspiración que pueda ser utilizado en forma inmediata.

• Los pacientes politraumatizados combativos oca­sionalmente se extuban por sí mismos. También pueden llegar a ocluir su tubo endotraqueal o desinflar el globo, mordiéndolo. Es necesario re­alizar una reevaluación frecuente de la vía aérea.

• El sensor del oxímetro no se debe colocar en una zona distal al sitio en que se coloca el manguito para la toma de presión arterial. La oclusión del flujo sanguíneo cuando el manguito se infla puede generar información errónea sobre la satu­ración de oxígeno y el pulso.

• La normalización hemodinámica en los pacientes politraumatizados requiere mayores consideracio­nes que el estar satisfechos simplemente por una presión arterial normal. De nuevo, se debe estable­cer una perfusión periférica normal y esto puede ser problemático en los adultos mayores, en los que, en forma temprana, se debe considerar un monitoreo invasivo de la función cardiaca.

Sonda Nasogástrica

La indicación para colocar una sonda nasogástrica es evitar o reducir la distensión gástrica y disminuir le broncoaspiración. La descompresión gástrica reduce el riesgo de broncoaspiración, pero no la previene completa­mente. Cuando el contenido gástrico es espeso o semisólido no será aspirado a través de la sonda y su colocación puede provocar vómitos. Para que la sonda funcione ade­cuadamente debe estar bien colocada y conectada a una aspiración efectiva. La presencia de sangre en el contenido gástrico puede tener su origen en la boca o en la faringe (sangre deglutida) por una maniobra de colocación muy traumática o deberse, efectivamente, a una lesión gástrica. Cuando existe o se .sospeche una fractura de la lámina críbosa del etmoides la sonda gástrica debe insertarse por vía oral para prevenir el paso a cavidad craneal. En esta si­tuación, cualquier instrumentación nasofaríngea puede ser peligrosa.

OTRAS MONITORIZACIONES

La mejor manera de evaluar si la reanimación se está ha­ciendo en forma adecuada es cuantificando la mejoría de parámetros fisiológicos, tales como la frecuencia respira­toria, el pulso, la presión arterial, la presión de pulso, la frecuencia respiratoria, los gases arteriales, la temperatura y la diuresis horaria; en vez de la evaluación cualitativa que se lleva a cabo durante la revisión primaria. Estos paráme­tros deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de completar la revisión primaria y es prudente realizar una re­evaluación periódica.


Peligros latentes 

Al realizar cualquier estudio diagnóstico se pueden encontrar problemas técnicos, incluyendo aqué­llos necesarios para identificar una hemorragia intraabdominal. La obesidad y la presencia de aire intraluminal en el intestino pueden comprometer las imágenes obtenidas en el ultrasonido. La obe­sidad, las intervenciones abdominales previas y el embarazo, también pueden dificultar el LPD. Aun en manos de un cirujano con experiencia, el volumen de líquido extraído del lavado puede ser mínimo o cero. En estas circunstancias, se debe elegir un mé­todo diagnóstico alternativo. El cirujano debe estar involucrado en el proceso de evaluación y debe guiar otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos.



Frecuencia respiratoria y gases arteriales


La frecuencia respiratoria y los gases arteriales son utilizados para monitorear que la vía aérea y la respiración del paciente sean adecuadas, debe recordarse que los tubos endotraqueales pueden desplazarse cada vez que se cambia de posición al pa­ciente. Un detector colorimétrico de bióxido de carbono es un instrumento capaz de detectar bióxido de carbono en el gas exhalado. El detector colorimétrico o capnografía, se utiliza para confirmar que el tubo endotraqueal está localizado en algún sitio en la vía aérea de un paciente ventilado y no en el esófago; sin embargo, no confirma la colocación adecuada del tubo en la vía aérea. Para este propósito existe una variedad de instrumentos cuantitativos. (Ver módulo 2, Manejo de la Vía Aérea y de la Ventilación).

Oximetría de pulso

La oximetría de pulso es un auxiliar muy valioso para el monitoreo del paciente lesionado accidentado. La oximetría de pulso consiste en determinar, colorimétricamente, la saturación de oxígeno de la hemoglobina, pero no mide la presión parcial de oxígeno. Ésta tampoco mide la presión parcial del bióxido de carbono el que refleja una ventilación satisfactoria. Se coloca un pequeño sensor en un dedo de la mano, en un dedo del pie, en el lóbulo de la oreja o en otro lugar que se considere conveniente. La mayoría de los oxímetros muestran en la pantalla, en forma continua, la frecuencia del pulso y la saturación de oxígeno.

La saturación de hemoglobina que se obtiene con el oxímetro de pulso, se la debe comparar con el valor obtenido por medio de una gasometría arterial.



Presión Arterial 

La presión arterial debe medirse teniendo siempre en cuenta que puede ser un índice inadecuado de la perfusión tisular real-

 
RAYOS Y ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

los estudios de rayos X se deben utilizar en forma juiciosa y no deben retrasar la reanimación del paciente. La radiografía anteroposterior (AP) de tórax y de pelvis pueden dar infor­mación que guíe los esfuerzos de reanimación del paciente
con trauma cerrado. Las radiografías de tórax pueden de­tectar lesiones que potencialmente ponen en peligro la vida que requieran tratamiento temprano y, las de pelvis pue­den demostrar fracturas que indiquen la necesidad de una
transfusión sanguínea precoz. Estas radiografías pueden ser tomadas en el área de reanimación, generalmente con una unidad portátil de rayos X pero, su realización no debe inte­rrumpir el proceso de reanimación.

Durante la revisión secundaria, siempre que no se vea comprometida la arteria y si el mecanismo de lesión sugiere la posibilidad de lesión espinal, se pueden ob­tener radiografías completas de columna cervical y columna toracolumbar con una unidad portátil de rayos X. En un pa­ciente con compromiso de conciencia que requiera una Tomografía Axial Computarizada de cerebro, (TAC), también se puede usar la tomografía de columna como método de evaluación radiográfica. Durante la revisión primaria se debe haber iniciado y mantenido la protección de la columna, la que se debe mantener durante el proceso de evaluación.



Según los sitios en los que se sospechen lesiones, se debe obtener radiografías AP de tórax y otras radiografías pertinentes. Los estudios radiográficos esenciales deben ser realizados, incluso en pacientes embarazadas.

La ultrasonografía (FAST) y el lavado peritoneal diagnostico (LPD),son procedimientos útiles en la de­tección temprana de una hemorragia intraabdominal oculta. Su uso depende de la habilidad y nivel de experiencia del médico. La identificación temprana del sitio de una hemo­rragia intraabdominal oculta puede indicar la necesidad de realizar un control quirúrgico de la hemorragia.

VER VIDEO     http://curso-de-trauma.blogspot.com.ar/2012/11/u-de-atencion-del-paciente.html

CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE


En la revisión primaria y la fase de reanimación, el médico que evalúa al paciente generalmente tiene in­formación suficiente como para indicar la necesidad de traslado a otro Centro Asistencial. Este proceso debe ser ini­ciado inmediatamente por el personal administrativo al ser indicado por el médico examinador, mientras se continúan realizando otras maniobras adicionales de evaluación o re­animación. Una vez que se ha tomado la decisión de traslapar al paciente, el médico que lo refiere debe comunicarse directamente con el médico que recibirá al paciente.


REVISIÓN SECUNDARIA


Qué es la revisión secundaria y cuándo se inicia?

La revisión secundaria no se debe iniciar hasta que la revisión primaria (ABCDE) haya sido terminada, se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente de­muestre normalización de sus funciones vitales. La revisión secundaría del paciente traumatizado consiste en una revisión de cabeza a pies; por ejemplo, una historia completa y un examen físico, incluyendo una nueva evaluación de todos los signos vitales. Oída región del cuerpo se examina completamente. Existe gran riesgo potencial de que alguna lesión pase desapercibida o de que se subestime la importancia de una lesión, especialmente en el paciente inestable o en el que no responde. (Ver Tabla 1-1, Revisión Secundaria, en Estación de Destreza I, Evaluación y Tratamiento Inicial). En estafe visión se realiza un examen neurológico completo incluyendo una determinación de la Escala de Coma de Glasgow si es que no se la ha realizado durante la revisión primaria. Durante esta revisión se deben obtener los estudios radiográficos indicados., los cuales pueden ob­tenerse en forma intercalada durante la revisión secundaria, en los momentos más oportunos.

Los procedimientos especiales, como evaluaciones radiológicas específicas y estudios de laboratorio, también se obtienen en este momento. La revisión completa del paciente requiere de exámenes físicos repetidos

HISTORIA EXAMEN FÍSICO

Toda revisión médica completa debe incluir la historia del mecanismo que produjo ja lesión, Muchas veces este tipo de información no se puede obtener del paciente. Para obtener información que permita interpretar adecuadamente el estado fisiológico del paciente debe interrogar al personal que prestó atención prehospitalaria y a los familiares. La palabra amplia puede ser una nemotecnia útil para conseguir este propósito.

A — Alergias

M — Medicamentos tomados habitualmente

P — Patología previa/Embarazo

U — Libaciones y últimos alimentos

A —Ambiente y eventos relacionados con trauma

La condición del paciente se relaciona íntimamente con el mecanismo de lesión. El personal prehospitalario puede dar información útil y valiosa sobre los mecanismos y debe reportar al médico examinador todos los datos pertinen­tes.

Trauma Cerrado

El trauma cerrado suele ocurrir como consecuencia de coli­siones automovilísticas, de caídas y de otros mecanismos ligados al transporte- recreación y a eventos ocupacionales.


Obtener la siguiente información: uso de cinturón de seguri­dad deformación del volante, dirección del impacto, daños sufridos por automóvil en términos de fierros retorcidos o introducidos al interior del compartimento de pasajeros y eyección de un pasajero afuera del vehículo lo cual aumenta considerablemente el riesgo de una lesión grave.

Es de suma importancia obtener una anamnesis cuidadosa. En el tipo de lesión también influyen a edad del paciente y su actividad



Trauma Penetrante

La incidencia de traumatismos penetrantes, lesiones por de arma blanca , está aumentando rápidamente. Los factores que determinan el tipo y extensión de una lesión y, por lo tanto, las carac­terísticas del tratamiento requerido, incluyen la región anatómica comprometida, los órganos que se encuentren


Peligros latentes

Algunas lesiones como el edema facial en pacien­tes con trauma facial masivo o, en pacientes en coma, pueden impedir que se realice un examen ocular completo. Estas dificultades no deben evi­tar que el médico realice aquellos componentes del examen ocular que le sean posible.

Algunas fracturas de la parte media de la cara, como son las fracturas nasales, las fracturas de arco cigomático sin desplazamiento y las fracturas de la ór­bita, pueden ser de difícil identificación temprana durante el proceso de revisión del paciente; por lo tanto, es crucial realizar revisiones frecuentes.

en la vecindad del trayecto del objeto penetrante y la velo­cidad del proyectil. Por ello, toda información pertinente al calibre, a la velocidad del proyectil, a su trayectoria y la distancia a la que fue disparado, es de importancia para determinar la extensión y la gravedad de la lesión. (Ver Apéndice B, Biomecánica de las Lesiones, y Tabla anexa 1, Energía Cinética a la Salida del Proyectil.)

Lesiones por quemaduras y congelamiento

Las quemaduras constituyen un tipo muy importante de trauma. Pueden ocurrir como hecho aislado o asociadas con un traumatismo cerrado o penetrante. Ello puede su­ceder como consecuencia del incendio de un automóvil, de explosiones, de caída de objetos en llamas, o de intento por escapar de un incendio. Es frecuente quejas quemaduras por inhalación y la intoxicación por monóxido de carbono impliquen a un paciente quemado por lo que es impor­tante conocer las circunstancias en que el accidente ocu­rrió (área abierta o sitio cerrado), así como el tipo de las sustancias consumidas por las llamas (plásticos, sustancias químicas, etc.) y posibles lesiones asociadas. Todo ello es información indispensable para el tratamiento del paciente.

La existencia de hipotermia aguda o crónica, sin una protección adecuada contra pérdidas de calor, puede producir lesiones locales o generales por congelamiento.

En presencia de ropa mojada, inactividad y vasodilatación por alcohol o" drogas, puede ocurrir una pérdida importante de calor aun a temperaturas moderadas (15 a 20°C), ya que el paciente pierde su capacidad para conservar el calor. Este tipo de información puede ser obtenido por parte del personal de atención prehospitalaria.

PONER ACA LOS ZIP DE HIPOTERMIA ACCIDENTAL 1 Y 2

Ambiente peligroso

Por dos razones es importante obtener información respecto a la exposición del paciente a sustancias químicas, a toxinas o a radiaciones: la primera es que estos agentes pueden ocasionar diversas alteraciones pulmonares y cardiacas, o bien causar deterioro de otros órganos. La segunda es que estos mismos agentes pueden ser peligrosos para el personal que atiende al accidentado. Con frecuencia, la única preparación que tiene el médico es el conocimiento de los principios generales del manejo frente a dichos agentes y la posibilidad de consultar inmediatamenle al Centro Regional de Control de Intoxicaciones.

Examen físico

Durante la evaluación secundaria, el examen físico sigue una secuencia descabeza, estructuras máxilofaciales, cuello y columna cervical, tórax, abdomen, periné/recto /vagina y sistemas músculoesquelético y neurología)

Cabeza

La revisión secundaria se inicia con la exploración de la ca­beza e identificando en ella todas las lesiones neurológicas

Peligros latentes 

• El trauma cerrado en cuello puede producir lesio­nes en las que los signos clínicos y los síntomas se desarrollan tardíamente y no están presentes durante el examen inicial. Un ejemplo son las le­siones de la intima de la arteria carótida.

• La identificación de lesiones de raíces nerviosas cervicales o de plexo braquial puede ser impo­sible en un paciente comatoso. Puede que la única clave para el médico sea el considerar el mecanismo de lesión.

• En algunos pacientes, rápidamente se pueden desarrollar úlceras de decúbito sobre el sacro o en otras zonas, debido a la inmovilización sobre una tabla rígida o por el collar cervical. Se deben realizar esfuerzos por excluir lesiones de columna tan rápidamente como se pueda y remover este tipo de aparatos. Sin embargo, esto no significa se deban postergar las maniobras de reanimación y los esfuerzos por identificar lesiones de riesgo vital o, de las que potencialmente pueden conver­tirse en lesiones fatales.

Toda la cabeza y el cuero cabelludo deben ser examinados en busca de laceraciones, de contu­siones o de alguna evidencia de fracturas. (Ver módulo 6, Trauma Craneoencefálico). Debido a que el edema en los ojos puede dificultar una exploración posterior adecuada, éstos se deben examinar, investigando:

• La agudeza visual

• El tamaño de las pupilas

• Hemorragias conjuntivales o en el fondo del ojo

• Lesiones penetrantes

• Lentes de contacto (quitarlos antes de que ocurra el edema)

• Luxación del cristalino

• Atrapamiento ocular

Rápidamente se puede realizar un examen de agudeza visual de ambos ojos haciendo que el paciente lea la Tabla de Shelling o las letras de un frasco de suero o de un paquete de gasas. Así mismo, se debe evaluar la movilidad ocular con el fin de descartar atrapamiento de los músculos extraoculares en fracturas de órbita. Muchas veces esta maniobra puede identificar lesiones oculares que, de otra forma, no se hacen aparentes.

Estructuras Maxilofaciales

El traumatismo maxilofacial que no va asociado a una obstrucción de la vía aérea o a una hemorragia mayor debe ser tratado después de que el paciente haya sido estabilizado completamente y de que se hayan solucionado las lesiones que ponían en peligro su vida. El tratamiento definitivo de estas lesiones puede ser postergado sin compromiso para el paciente, pero una decisión de este tipo debe ser tomada por el especialista adecuado.

Los pacientes con fracturas en la parte media de la cara pueden tener una fractura de la lámina cribosa del etmoides. En estos pacientes, la sonda gástrica se debe instalar por vía oral. (Ver módulo 6, Trauma Craneoencefálíco -Evaluación de Trauma Craneoencefálico y de Cuello-).

Peligros latentes
• Puede que los adultos mayores no toleren incluso lesiones torácicas menores. Se debe anticipar la posibilidad de insuficiencia respiratoria aguda progresiva y dar apoyo antes de que se produzca un colapso.

• Los niños frecuentemente presentan lesiones importantes en las estructuras intratoráxicas, sin evidencia de lesión de tórax óseo. Por lo tanto, se requiere, tener un alto índice de sospecha.

Peligros latentes

•_La manipulación excesiva de la pelvis se debe evitar_ donde podría precipitar hemorragia adicional. La radiografía AP de pelvis, realizada como auxiliar a la revisión primaria y a la reanimación, puede proveer valiosa información para la identificación de_fracturas pélvicas las que potencialmente pue­den asociarse en importantes pérdidas de sangre

• Aun con el uso de una tomografía computarizada, la lesión de órganos retroperitoneales puede ser difícil de diagnosticar. Ejemplos clásicos de esto son las lesiones pancreáticas y las duodenales.

• El conocimiento del mecanismo de lesión, de las le­siones asociadas que se pueden identificar así como un alto índice de sospecha, son valiosos. Aunque el médico sea muy meticuloso, algunas de estas le­siones pueden no ser diagnosticadas inicialmente.

• Aunque poco comunes, las lesiones uretrales en las mujeres ocurre en asociación con fracturas pélvicas y con lesiones en silla de montar. Cuando estas lesiones ocurren, son difíciles de detectar.

El examen del cuello incluye inspección, palpación y auscultación. Un examen cuidadoso permite detectar columna cervical, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea o fracturas laríngeas. Los pulsos sobre el trayecto de las carótidas se deben palpar y auscul­tar en busca de soplos. Cuando hay evidencias de trauma cerrado sobre la zona de estas arterias se debe tener una fuerte sospecha de lesión en ellas. La oclusión o disección de las carótidas puede presentarse tardíamente en relación al trauma y sin haber presentado signos o síntomas pre­vios. La. angiografía o la ultrasonografía doppler pueden ser necesarias para descartar una lesión cervical vascular importante cuando el mecanismo de la lesión sugiera esta posibilidad. La mayor parte de las lesiones cervicales vasculares importantes son resultado de lesiones penetrantes; sin embargo, la aplicación de una fuerza brusca en el cuello o el daño causado por tracción del cinturón de seguridad a nivel de los hombros pueden ocasionar disrupción de la íntima, disección y trombosis.

Los pacientes en uso de cualquier tipo de casco pro­tector requieren protección por posibles lesiones po­tencialmente inestables de la columna cervical. Se debe tener cuidado extremo al retirar el casco

Las lesiones penetrantes en el cuello tienen la posibili­dad de lesionar varios órganos y sistemas. Las lesiones que perforan el platisma no se deben explorar en, el departa­mento de emergencias ni manualmente ni con instrumen­tos y, menos aún, por individuos sin entrenamiento para manejar este tipo de lesiones. Generalmente, estos depar­tamentos no están equipados para hacer frente a problemas que se puedan encontrar en forma inesperada. Estas lesio­nes requieren evaluación por un cirujano, ya sea en quiró­fano o con procedimientos diagnósticos especializados bajo supervisión directa del cirujano. El hallazgo de una hemo­rragia arterial activa, de un hematoma en expansión, de un soplo arterial o de un compromiso de la vía aérea, generalmente requiere de una evaluación quirúrgica. Cuando se encuentra parálisis inexplicable o aislada de una extremidad superior se debe sospechar la lesión en una raíz nerviosa cervical, y se la debe documentar en forma precisa.

Tórax

La inspeccionad tórax, por la cara anterior, y la posterior, permite identificar lesiones tales como neumotórax abierto y tórax inestable. Una revisión completa de la pared torácica comprende la palpación total de la caja torácica, incluyendo las clavículas, las costillas y el esternón. La presión sobre el esternón es dolorosa cuando está fracturado o cuando existe separación costocondral. Se debe estar alerta a posibles lesiones ocultas cuando hay evidencia de contusiones y de hematomas sobre la pared del tórax.

Peligros latentes 

La pérdida sanguínea por fracturas pélvicas con aumento en el volumen pélvico puede ser difícil de controlar e incluso puede dar lugar a una hemorragia fatal. Debe haber cierto sentido de urgencia al atender este tipo de lesiones.

Generalmente, las fracturas que involucran huesos de manos, muñecas y pies, no se diagnostican en la revisión secundaria que se realiza en el departamento de emergencias. Puede ser que pasen inadvertidas hasta que el paciente recupere el estado de conciencia o hasta que se hayan resuelto otras lesiones más importantes y que el paciente indique que tiene dolor en algún sitio con una lesión oculta.

Generalmente, las lesiones a los tejidos blandos alre­dedor de las articulaciones se diagnostican después de que el paciente se ha recuperado; por lo tanto, se requieren nuevas y frecuentes reevaluaciones.

Debe mantenerse un alto índice de sospecha par prevenir el desarrollo de un síndrome compartimental.

Las lesiones torácicas significativas pueden manifes­tarse por dolor, por dificultad respiratoria o por hipoxia. La evaluación se realiza mediante la auscultación y se com­plementa con una radiografía de tórax. Los ruidos respira­torios se auscultan especialmente en la parte anterosuperior del tórax para buscar neumotórax y, en la base de la cara posterior para descartar un hemotórax. Los hallazgos de la auscultación son muy valiosos, aunque pueden ser difíciles de evaluar en el ambiente ruidoso que suele existir en las salas de emergencias. La presencia de ruidos cardiacos apagados junto a una presión disminuida de pulso puede indicar un taponamiento y un neumotórax a tensión suele manifestarse con dificultad para respirar, murmullo vesicular abolido e ingurgitación yugular, aunque este último hallazgo puede no ser muy evidente o incluso faltar en presencia de hipovolemía asociada. La disminución de murmullo vesicular, el timpanismo y el estado de shock pueden ser los únicos signos de un neu­motórax a tensión y constituyen una indicación de descom­presión inmediata.

Abdomen

Las lesiones abdominales deben ser identificadas y tratadas en forma agresiva. El diagnóstico específico no es tan im­portante como el hecho de establecer que existe una lesión abdominal y que puede requerirse de una intervención quirúrgica. Un examen inicial del abdomen considerado como normal no excluye una lesión intraabdomínal sig­nificativa. En el manejo del trauma abdominal cerrado, son importantes la observación cuidadosa y la reevaluación frecuente del abdomen, de preferencia por el mismo exami­nador. A medida que transcurre el tiempo puedan cambiar los hallazgos de la exploración abdominal; por lo que la par­ticipación precoz y oportuna del cirujano, es fundamental. Los pacientes que presentan hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas o alteraciones de conciencia se­cundarias al consumo de alcohol o de drogas y, aquellos cuyo examen físico abdominal es duedoso son candidatos a que se les practique un lavado peritoneal diagnóstico (LPD), un es­tudio de ultrasonido de abdomen (FAST) o; si están hermodinámicamente estables, a una tomografía axial computarizada (TAC) del abdomen con medio de contraste intravenoso y digestivo. Las fracturas de pelvis y las de las costillas inferiores pueden ser el motivo de dolor a la palpación abdominal, lo cual pede generar dificultades dignosticas. (Ver módulo 5, Trauma Abdominal y pélvico).

Peligros latentes 

Cualquier aumento en la presión intracraneana (PIC) puede reducir la presión de perfusión cerebral y con­ducir a una lesión cerebral secundaria. La mayoría de las maniobras diagnósticas y terapéuticas nece­sarias para la evaluación y los cuidados del paciente con lesión cerebral aumentan la PIC. La intubación endotraqueal es un ejemplo clásico y, en el paciente con lesión cerebral, ésta se debe realizar tan precisa y suavemente como sea posible. A pesar de la apli­cación de todas las medidas para controlar la presión intracraneana y para mantener un apoyo apropiado al sistema nervioso central, un paciente con lesión ce­rebral puede sufrir un rápido deterioro neurológico.

_Toda_ evidencia de paresias, de parálisis o debilidad sugiere una lesión importante de la columna vertebral o del sistema nervioso periférico. Las al­teraciones neurológicas que se identifican deben registrarse inmediatamente, aun cuando se requie­ra trasladar al paciente a otro hospital o referirlo a otro médico para un tratamiento especializado. Uti­lizando una tabla espinal larga y un collar cervical semirrígido o algún otro aparato para inmovilización cervical, se debe inmovilizar al paciente de manera total. La inmovilización se debe mantener hasta que se haya descartado la existencia de una lesión de columna. Frecuentemente se comete el error de inmovilizar únicamente la cabeza, dejando libre el torso; esto causa movimientos de flexión de la co­lumna cervical en relación al cuerpo, como si fuera un péndulo. Es necesario proteger continuamente la co­lumna espinal hasta que se haya descartado una lesión. Se requiere una consulta precoz con el neurocirujano o con el traumatólogo, tan pronto se haya detectado una lesión espinal.




Periné / recto / vagina

El periné debe ser examinado en busca de contusiones, de hematomas, de laceraciones y de sangrado uretral. Se puede realizar el tacto rectal antes de colocar la sonda vesical en búsqueda de elementos del examen físico que contraindiquen la colocación de la misma como ser la presencia de sangre en la luz intestinal, una próstata ascendida, una fractura de pelvis, integridad de la pared rectal y las características del tono del esfínter rectal.

En la mujer, el examen vaginal debe ser efectuado en las pacientes con riesgo de lesión genital y el médico debe bus­car hemorragias y/o laceraciones vaginales. En toda mujer en edad fértil se deben realizar estudios de laboratorio para descartar embarazo.

Sistema Musculoesquelético

La inspección de las extremidades busca descartar contusio­nes y deformidades. La palpación de los huesos en busca de dolor, de crepitación y de movimientos anormales, ayuda a identificar fracturas no aparentes u ocultas.

Las fracturas pélvicas pueden sospecharse mediante la identificación de equimosis sobre las crestas ilíacas, el pubis, en los labios o en escroto un hallazgo importante en los pacientes alertas es el dolor a la palpación del anillo pélvico. En el paciente inconsciente, se puede identificar la ruptura del anillo pélvico al obtener movilidad anormal

En las extremidades, durante la exploración física e incluso radiológica, pueden existir importantes lesiones sin que haya fracturas evidentes. La ruptura de ligamen­tos produce inestabilidad articular y las lesiones músculo-tendinosas causan impotencia funcional de las estructuras afectadas. La disminución de la sensibilidad y/ o la perdida-de la fuerza de contracción muscular voluntaria puede ser secundaría a daño neurológico o a isquemia, incluyéndola de un síndrome compartimental.

En base a los hallazgos del examen físico y a los me­canismos de lesión, se debe considerar la posible presencia de fracturas de la columna torácica y lumbar y/o de lesiones neurológicas. Otras lesiones pueden enmascarar los hallaz­gos físicos de daño vertebral, el cual puede pasar inad­vertido si el médico no solicita los estudios radiológicos pertinentes.

El médico debe recordar que el examen musculoesquelético no estará completo si no se incluye el examen de la espalda; pues, a menos que ésta sea revisada, pueden pasar inadvertidas lesiones importantes. (Ver módulo 7, Trauma de la Columna Vertebral y de la Médula Espinal, y módulo 8, Trauma Musculosquelético.

Evaluación Neurológica

Un examen neurológico debe incluir no sólo una evaluación de las funciones sensitivas y motoras de las ex­tremidades, sino también una reevaluación del estado de conciencia, del tamaño y de los reflejos pupilares. La es­cala de coma de Glasgow ofrece una evaluación numérica que facilita la detección temprana de cambios en el estado neurológico y de alerta sobre tendencia al deterioro. (Ver módulo 10, Scores de Trauma: Pediátrico).

Todo paciente con una lesión neurológica requiere de la participación temprana de un neurocirujano. Fre­cuentemente se debe monitorizar el estado de conciencia del paciente y realizar exámenes neurológicos para detectar variaciones que puedan reflejar la progresión de una lesión intracraneana. Cuando un paciente con trauma cráneo-encefálico exhibe un deterioro neurológico se debe volver a evaluar su estado de oxigenación, de ventilación y de perfusión cerebral (el ABCDE). Se podría requerir que se instituyan medidas para disminuir la presión intracraneana o, incluso realizar una intervención quirúrgica. El neurociru­jano es quien debe decidir si es necesario evacuar lesiones como hematomas epidurales o subdurales, o si alguna frac­tura con hundimiento requiere intervención quirúrgica. (Ver módulo 6, Trauma Craneoencefálico, y módulo 7, Trauma de la Columna Vertebral y de la Médula Espinal)

ANEXOS A LA REVISIÓN SECUNDARIA

Cómo puedo disminuir las lesiones no diagnosticadas?

Durante la revisión secundaria se pueden realizar estudios diagnósticos especializados, para identificar lesiones espe­cíficas. Esto incluye radiografías adicionales de la columna y las extremidades; tomografía axial computarizada de la cabeza, tórax, abdomen y columna; urografía con medio de contraste y angiografía, ultrasonido transesofágico, y otros procedimientos diag­nósticos. Frecuentemente, estos procedimientos requieren que el paciente sea trasladado a otras áreas del hospital en donde, tal vez, no estén accesibles de inmediato el equipo o el personal que maneja las situaciones que ponen en peli­gro la vida. Por lo tanto, estos estudios especializados no se deben realizar hasta que el estado hemodinámico del paciente se haya normalizado y, hasta que el paciente haya sido examinado con cuidado.


Reevaluación

El paciente traumatizado debe ser reevaluado constantemente para asegurar que no se puede pasar por alto la aparición de nuevos signos y para descubrir cualquier posible deterioro de los signos encontrados previamente. Al ir tratando las lesiones potencialmente letales, pueden aparecer otros problemas que también pueden poner en peligro la vida y algunos menos graves. Los problemas médicos subyacentes que pueden afectar el pronóstico de un paciente pueden hacerse evidentes. Se requiere un alto índice de sospecha para facilitar el diagnóstico y tratamiento oportuno de los pacientes.

Es necesario realizar una monitorización continua de los signos vitales y del gasto urinario. En los pacientes adultos, la diuresis horaria deseable ej de 0.5 mL/ kg/hora. En el paciente pediátrico mayor de un año de edad, una diuresis de 1 mL/kg/hora, es adecuada. Se deben utilizar equipos para monitorización cardiaca y para determinación de gases en sangre arterial. Así mismo, se debe considerar la oximetría de pulso en los pacientes críticamente lesiona­dos y, la determinación de bióxido de carbono al final de la espiración, en los pacientes intubados.

Una parte importante en el manejo del paciente traumatizado es el alivio del dolor intenso. Muchas lesiones, especialmente las musculoesqueléticas, producen dolor y ansiedad en el paciente consciente. Generalmente, la anal­gesia efectiva requiere del uso de opiáceos o de ansiolíticos intravenosos y se deben evitar las inyecciones intramuscu­lares. Estos agentes se deben administrar en forma juiciosa y en dosis pequeñas, para conseguir el nivel deseado de co­modidad en el paciente y el alivio de la ansiedad sin causar depresión respiratoria y el enmascaramiento de lesiones no aparentes o de cambios en el estado del paciente.

Tratamiento Médico Definitivo 

H Quépacientes debo trasladar a un centro de mayor nivel de cuidado? ¿Cuándo debería ocurrir este traslado?

Los criterios de triage para traslado interhospitalario establecidos por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos ayudan a determinar el nivel, la urgencia y la magnitud de las medidas de manejo inicial en el paciente politraumatizado. Ver, ACS COT, Recursos para el Cuidado Óptimo del Paciente Traumatizado, 2006). Estos criterios toman en cuenta el estado fisiológico del paciente, las lesiones anatómicas evidentes, el mecanismo de la lesión, la patología concomitante y los factores que puedan modificar el pronóstico del paciente. El personal del departamento de emergencias y el equipo quirúrgico deben utilizar estos criterios con el fin de determinar si el paciente requiere traslado a un centro de trauma, o bien, a una institución cercana capaz de proporcionar atención médica más especializada. Se debe seleccionar el hospital apropiado más cercano basándose en la capacidad que tenga para otorgar la atención al paciente lesionado. (Ver módulo 13, Traslado para Cuidados Definitivos y Figura 1-1).

DESASTRES

Frecuentemente, los desastres sobrepasan los recursos lo­cales y regionales. Es imperativo desarrollar planes para el manejo de ese tipo de situaciones y, además revisarlos y ensayarlos con frecuencia con el fin de aumentar la posi­bilidad de salvar al mayor número de personas lesionadas.


REGISTROS Y ASPECTOS LEGALES

Todas las normativas legales específicas, incluyendo re­gistros, consentimiento para tratamiento y evidencias fo­renses, son relevantes para quienes han intervenido en la atención de un paciente politraumatizado.


REGISTROS

Es muy importante llevar un registro meticuloso y docu­mentado de todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrieron. Es frecuente que más de un médico esté en­cargado de la atención del paciente. Por ello, se requiere un registro preciso, siendo esto vital para evaluar las necesidades del paciente y su estado clínico. Durante la fase de reanimación, un registro fidedigno puede ser llevado por una enfermera del equipo, quien tendrá como única labor concentrar y anotar toda la información.

Con frecuencia se presentan problemas médico-lega­les. En este sentido, disponer de registros precisos puede ayudar a todo el personal involucrado. Las anotaciones en estricto orden cronológico, empleando también gráficos y tablas, permiten al médico tratante y a los de consulta, conocer rápidamente la evolución y evaluar los cambios clínicos ocurridos en la condición del paciente. (Ver Hoja de Flujo de Trauma, y módulo 13, Traslado para Cuidados Definitivos -Ejemplo de Forma de Traslado-).


 CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Por razones obvias, antes de iniciar el tratamiento se debe intentar obtener un consentimiento firmado por el paciente. Sin embargo, en situaciones de emergencia con riesgo vital a menudo esto no es posible. En estos casos, primero se debe efectuar el tratamiento y después obtener el consentimiento formal del paciente.

EVIDENCIA FORENSE

Ante la sospecha de una acción criminal como causa del traumatismo, todo el personal a cargo del tratamiento del paciente debe preservar las pruebas que la fundamentan. Objetos tales como proyectiles y vestimenta deben ser guar­dados y entregados a las autoridades judiciales. Cuando sea pertinente, deben efectuarse determinaciones de alcohol y drogas, las que pueden tener implicaciones legales signifi­cativas.